44 Allergien ja nein welche Blutgruppe und Rh-Faktor (wird beides im Notfall neu bestimmt) Bemerkungen / Sonstiges Datum Stempel, Unterschrift des Arztes Erkrankungen/Vorerkrankungen Antikoagulation (Blutverdünnung) Asthma / chronische Bronchitis Bluthochdruck Bypass-Operationen Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) Epilepsie (Fallsucht) Gicht Glaukom (Grüner Star) Große Operationen Hämophilie (Bluterkrankheit) welche Herzinfarkt Herzschrittmacher Lebererkrankung Chronische Hepatitis Nierenerkrankungen Dialyse seit Schlaganfall Stoffwechselkrankheit welche Tetanus-Schutzimpfungen Datum Präparat + Ch.B. Medikamente Präparat Dosis seit Vermerke ja nein
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