40 Tetanus-Schutzimpfungen Datum Präparat + Ch.B. Medikamente Präparat Dosis seit Vermerke Erkrankungen/Vorerkrankungen Antikoagulation (Blutverdünnung) Asthma/chronische Bronchitis Bluthochdruck Bypass-Operationen Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) Epilepsie (Fallsucht) Gicht Glaukom (Grüner Star) Große Operationen Hämophilie (Bluterkrankheit) welche Herzinfarkt Herzschrittmacher Lebererkrankung Chronische Hepatitis Nierenerkrankungen Dialyse seit Schlaganfall Stoffwechselkrankheit welche Allergien ja nein welche Blutgruppe und Rh-Faktor (wird beides im Notfall neu bestimmt) Bemerkungen / Sonstiges Datum Stempel, Unterschrift des Arztes
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