BESONDERE BEDARFSKONSTELLATION Bei vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion wird der/die Pflegebedürftige, unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten, dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird durch eine/einen Gutachter*in des Medizinischen Dienstes (MD) festgestellt. Der/Die Gutachter*in wird von der Pflegekasse beauftragt, wenn ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt wurde. Dazu wird ein Termin in der Häuslichkeit der pflegebedürftigen Person vereinbart. PFLEGEGRADE Eine Pflegebedürftigkeit ist vom Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten abhängig. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module): Die Ergebnisse werden nach festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt. Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) bestimmt sich nach dem durch die Begutachtung feststellten/errechneten Punktwert. Abhängig vom Pflege- grad werden dann verschiedene Leistungen von der Pflegeversicherung gezahlt. PG (Pflegegrad) Punkte PG 1 12,5 bis unter 27 geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten PG 2 27 bis unter 47,5 erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten PG 3 47,5 bis unter 70 schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten PG 4 70 bis unter 90 Punkten schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten PG 5 90 bis 100 schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung ANTRAGSTELLUNG Leistungen der Pflegeversicherung werden ausschließlich nach Antragstellung bewilligt. Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung kann formlos – also auch telefonisch – bei der Pflegekasse gestellt werden. Wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, sind Sie in der Regel automatisch Mitglied der angegliederten Pflegekasse. Rufen Sie einfach die Geschäftsstelle Ihrer Krankenkasse an und lassen Sie sich mit der Pflegekasse verbinden. Die Pflegekasse sendet Ihnen nach der formlosen Antragstellung umgehend die Antragsformulare zu und ist Ihnen auch bei weiteren Fragen behilflich. Die Pflegeberater*innen ihrer Pflegekasse bieten Ihnen vor der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst einen Beratungstermin an oder senden Ihnen einen Beratungsgutschein zu. Im nächsten Schritt beauftragt die Pflegekasse den MD (Medizinischen Dienst) um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Leistungen aus der Pflegeversicherung vorliegen. Wer privat pflegeversichert ist, stellt einen Antrag bei seinem Versicherungsunternehmen oder richtet diesen an die MEDICPROOF GmbH Gustav-Heinemann-Ufer 74 A · 50968 Köln Telefon: 0221 888 44-0 Fax: 0221 888 44-888 E-Mail: info@medicproof.de Wichtig: Lassen Sie sich genau über den Ablauf und die Fristen informieren. BEGUTACHTUNG Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Einzelfall das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und nimmt die Einstufung vor. Die Begutachtung findet in der häuslichen Umgebung statt (d. h. in der eigenen Wohnung, im eigenen Haus, in einer vollstationären Pflegeeinrichtung). Das Ergebnis ist die Einstufung in den Pflegegrad, welcher die Höhe der Leistungen bestimmt. Vor der Begutachtung wird der antragstellenden Person vom Medizinischen Dienst (MD) ein Fragebogen zugesandt. In diesem werden Fragen zu Ärzten, Krankheitsbildern, zur aktuellen Medikation etc. gestellt. Der Fragebogen unterstützt Sie bei einer guten Vorbereitung und fragt alle Module ab, die später mit der begutachtenden Person besprochen werden. 30 GRUNDSÄTZLICHES ZUR PFLEGEVERSICHERUNG
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